Đừng đổ hết lỗi quy trình lên đầu cá nhân

Hai trong những bé sơ sinh bị ngã. Ảnh: H.N Vụ tai nạn xảy ra lúc 9 giờ sáng ngày 14/7, một nữ điều dưỡng làm nhiệm vụ đón các bé từ phòng hậu sản đi tắm. Khi đón các cháu ở hai phòng 30, 32, do vô ý trong lúc đẩy xe qua đoạn dốc trước cửa phòng 32, điều dưỡng trượt chân làm nghiêng đổ xe. Hậu quả là 5 bé nằm trên xe đẩy bị ngã văng xuống đất từ độ cao khoảng 1 mét và được theo dõi y tế đặc biệt. Vài ngày sau vụ tai nạn, thông tin về vụ việc được đăng trên báo chí trong đó nhấn mạnh ý kiến của lãnh đạo Bệnh viện quyết tâm xử lí "cá nhân chủ nghĩa vi phạm" như: lập hội đồng kỉ luật, xử phạt nặng dù vô tình hay cố ý... Thoạt nghe thì việc xử phạt tức thì có vẻ làm dịu sự bức xúc của dư luận về lỗi tắc trách tới khó tin đối với những em bé chỉ vừa lọt lòng mẹ. Thế nhưng chỉ cần phân tích sơ những thông tin được báo chí phản ảnh cũng có thể nhận thấy phía sau vô ý cá nhân chủ nghĩa là một lỗi hệ thống nghiêm trọng. Ảnh chụp đoạn nhà cầu xảy ra tai nạn cho thấy một đoạn dốc cao nối hai phần nền nhà vênh nhau về cao độ, được lát gạch cẩm thạch và cạo rãnh chống trơn trượt một cách thô sơ và cẩu thả. Tay không đi qua đoạn dốc này mà không chú ý cũng dễ vấp ngã nhào nữa là phải đẩy chiếc xe có tới 5 cháu sơ sinh, tạm tính trọng lượng khoảng 15 kg. Nếu có ai tận mắt thấy hoặc đẩy thử mới thấy loại xe đẩy này mỏng manh thế nào. Bánh xe nhỏ trong khi thân xe được dựng từ những ống thép inox phong phanh cao tới 1 mét khiến chiếc xe khi có trọng tải bên trên di chuyển ngật ngà ngật ngưỡng, nặng bồng nhẹ tếch và chỉ cần một trở lực nhỏ dưới đất cũng có thể khiến xe lộn phèo. Chỉ cần quan sát "hạ tầng và dụng cụ liên lạc" trên đây cũng có thể thấy viên chức điều dưỡng cũng là một nạn nhân trong tai nạn này. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong những năm qua ở trong tình trạng quá tải trầm trọng. Giải pháp tình thế là trưng dụng hết các khu vực hiên, sân chờ... Chuyển đổi thành phòng bệnh. Đây là duyên do chính phá vỡ kiến trúc nguyên thủy và khiến tạo ra các khu vực liên thông ngoắt nghoéo nối nhau chỉ bằng các khúc dốc gấp. Những chiếc xe chuyên chở trẻ sơ sinh không có sự kiên cố cấp thiết là nguyên do thứ hai góp phần gây nguy cơ tai nạn cao. Trong điều kiện "hạ tầng" như vậy thì lại không có một qui trình tải trẻ lọt lòng mang tính "qui chuẩn". Điều dưỡng đẩy xe tùy tiện lúc một người, lúc hai người mà không có qui định rõ ràng. Sự can thiệp chấn chỉnh "lỗi hệ thống" kịp thời của Sở Y tế Hà Nội rất đáng hoan nghênh. Ngoài đề nghị Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nghiêm túc kiểm điểm làm rõ trách nhiệm, xử lí cá nhân và những người hệ trọng, Sở cũng yêu cầu bệnh viện rà lại qui trình chuyên môn, qui chế bệnh viện, đổi thay, bổ sung trang thiết bị, xe đẩy, chỉnh sửa hệ thống đường hố xí, đường nội bộ... Việc khắc phục những duyên do sâu xa này mới hạn chế được tận gốc những tai nạn không thể chấp nhận trong bệnh viện. Đức Duy